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不良反应监测
患者信息
用药信息
过程描述
备注

1、怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

2.患者信息中至少要填一项。

3.不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。